介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定（更新）申請書

　　年　　月　　日

真鶴町長　様

所在地
申請者
名　称　　　　　　　　　　　　　　㊞

  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る指定（更新）を受けたいので、
次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　請　者	フリガナ		
	名称	
	
	主たる事務所の
所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日

　　年　　月　　日	
				氏名			
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）
	
指定（更新）を受けようとする事業所	フリガナ		
	名称	
	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	同一所在地において行う事業の種類	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に受けている指定の有効期間満了日	様式	
	訪　問　型	旧介護予防訪問介護相当	年 　月 　日	年　 月 　日	付表１	
	通　所　型	旧介護予防通所介護相当	年　 月　 日	年　 月　 日	付表２	

						
介護保険事業所番号（既に指定を受けている場合）		
（備考）１　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「株式会社」等の別を記入してください。
　　　２　「同一所在地において行う事業の種類」欄は、今回申請する事業及び同一所在地で実施する介護保険法に基づく
事業の種類等の内容を記入してください。
付表１　　訪問型サービス（旧介護予防訪問介護相当）の指定に係る記載事項

事　業　所	フリガナ		
	名　　称	
	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）

	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	　第　　　条　第　　　項　第　　　号	
利用者の推定数	　　　　　　　人	
管 理 者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	氏　　名				
	生年月日	年 　　月 　　日			
	申請に係る事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）		
	兼務する同一敷地内の他の
事業所又は施設
（兼務の場合のみ記入）	事業所又は施設の名称		
		兼務する職種及び勤務時間		
サービス
提供責任者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　）

	
	氏　　名				
	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　）

	
	氏　　名				
従 業 者	訪問介護員等		常　勤（人）	非常勤（人）	常勤換算後の員数	基準上の必要員数	
		専従					
		兼務					
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用	
	
添付書類	別添のとおり	

付表２　　通所型サービス（旧介護予防通所介護相当）の指定に係る記載事項

事　業　所	フリガナ		
	名　　称	
	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）

	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	　第　　　条　第　　　項　第　　　号	
管 理 者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	氏　　名				
	生年月日	年 　　月 　　日			
	申請に係る事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）		
	兼務する同一敷地内の他の
事業所又は施設
（兼務の場合のみ記入）	事業所又は施設の名称		
		兼務する職種及び勤務時間		
単 位 ①	単位当たり
の従業者
（人）		生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常　　　勤									
		非　常　勤									
		基準上の必要人数									
	定員	　　　　　　　 人	
	営業日	
	
	営業時間	
	
	備　　 考	
	
食堂及び機能訓練室の
合計床面積	　　　　　　　　　  ㎡	基準上の必要人数	　　　　　　　　 ㎡	
主な掲示事項	営業日	
	
	営業時間	
	
	利用料	法定代理受領分	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用	
	
添付書類	別添のとおり