介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届

年　　月　　日
真鶴町長　様

所　在　地
事業者　名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり指定等を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業者番号											
　指定内容を変更した事業所	名　称
	
	所在地
	
サ ー ビ ス の 種 類		
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所の名称	（変更前）
	
２	事業所の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款･寄附行為等及びその登録事項証明書等
（当該事業に関するものに限る。）	（変更後）	
７	事業所の建物の構造、専用区画等		
８	事業所の管理者の氏名及び住所		
９	運営規程		
10	その他（　　　　　　　　　　　　　　）		
変　更　年　月　日	　　　　　年　　　月　　　日	
備考　１　該当項目番号に○を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。