第11号様式

（申請先）

介護保険負担限度額認定申請書
年　　　月　　　日
神奈川県足柄下郡真鶴町長　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。

フリガナ
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
		生年月日	　　年　　　　　月　　　　　日	
住所	
電話番号

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入所(院)した
介護保険施設の
所在地及び名称
（※）	
電話番号

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入所(院)年月日
（※）	　　　　　年　　 月　　 日	(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　　・　　　無	配偶者の有無が「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項」
については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日　	個人番号													
	住所	
電話番号

〒	
	本年１月１日現在の住所
(現住所と
異なる場合)	
電話番号

〒	
	課税状況	市町民税　　　　課税　　　・　　　非課税	

収入等に関
する申告	□	①保護受給者/②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※　・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額 80.9 万円以下です。
　※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※　・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額 80.9 万円を超え、年額 120 万円以下です。	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※　・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額 120 万円を超えます。	
預貯金等に

※通帳等の写し
は別添

関する申告
	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は 1,000 万円（夫婦は2000万円）、
③の方は 650 万円（同 1,650 万円）、④の方は 550 万円（同 1,550 万円）、
⑤の方は 500 万円（同 1,500 万円）以下です。
※第２号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、③～⑤の方は 1,000 万円（夫婦は 2,000万円）以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金･負を
含む)	(　　　　　)※
円
※内容を記入してください。	
申請者が被保険者本人の場合には、下記の記載は不要です。
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所
〒	本人との関係	

注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、
支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。