介護保険に関する各書式
介護保険要介護（要支援）申請
介護保険要介護（更新）認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 114.0KB)
主治医意見書問診票（新規・更新申請） (PDFファイル: 166.4KB)
＊医療機関によっては（熱海所記念病院、小田原循環器病院等）様式が異なります。保険福祉課介護保険係までお問い合わせください。
介護保険要介護認定区分変更申請
介護保険要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 111.4KB)
主治医意見書問診票（変更申請） (PDFファイル: 188.4KB)
＊医療機関によっては（熱海所記念病院、小田原循環器病院等）様式が異なります。保険福祉課介護保険係までお問い合わせください。
住宅改修費
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 75.5KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届 (PDFファイル: 86.3KB)
福祉用具購入費
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 110.3KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 77.7KB)
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 154.0KB)
情報提供申請書
郵送申込の際に必要な書類
・情報提供申請書
・介護支援専門員証又は職員証、社員証等の写し
・簡易書留で郵送するために必要な切手を貼付した返信用封筒(簡易書留料350円に定型50ｇ110円又は定形外50ｇ140円を加えた、合計460円又は490円分)
居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）届出書
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 84.6KB)
介護給付費過誤申立依頼書
介護給付費過誤申立依頼書 (Wordファイル: 67.0KB)
介護給付費過誤申立依頼書 (PDFファイル: 133.9KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書
介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立依頼書 (Wordファイル: 67.0KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立依頼書 (PDFファイル: 135.2KB)
送付先変更届出書
介護保険の被保険者本人が、入院や施設入所により住所地に不在の場合や郵便物の管理が困難な場合など、住所地以外に介護保険関係書類等の送付を希望される場合は届け出してください。また、本人確認を行いますので、届出人の本人確認書類のコピーを添付してください。
訪問調査特記事項
- お問い合わせ先
更新日：2020年04月14日