国民健康保険の給付・医療費の自己負担について

診療・治療・入院・薬や注射などの医療を受ける場合、マイナ保険証または資格確認書を提示すれば、国保の給付を受けることができます。また、療養費、出産育児一時金や葬祭費などの支給が受けられます。

病院などでマイナ保険証または資格確認書を提示して受診した場合、次の自己負担割合に応じた一部負担金を支払うと、診療を受けられます。自己負担割合を除いた額は、国保から支払われます。ただし、差額ベッド代や正常な妊娠・出産などは保険診療の対象になりません。

（注1）70 歳から74 歳の国民健康保険被保険者のうち1人でも判定基準所得( 住民税の課税所得が145 万円以上) の人がいる世帯に属する被保険者が対象です。ただし70 歳から74 歳の被保険者が2人以上いる世帯はその合計年収が520 万円未満、単身の世帯でその人の年収が383 万円未満の人は申告すれば一般の区分(2割) となります。( 判定に使用する所得および収入額は、前年中の額です。ただし1 月から7 月の間は前々年中となります。)

（注2）世帯主( 擬制世帯主を含む) および国民健康保険被保険者全員が住民税非課税である世帯の人

（注3）世帯主( 擬制世帯主を含む) および国民健康保険被保険者全員が住民税非課税であって、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算) を差し引いたときに0 円となる世帯の人

次のいずれかに該当し、世帯の利用し得る資産及び能力の活用を図ったにもかかわらず、その生活が困窮し、医療費の一部負担金の支払いが困難と認められる場合、一部負担金の減額または免除できる制度があります。

1．震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、心身障がい者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき。

2．干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これらに類する理由により収入が著しく減少したとき。

3．事業又は業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき。

4．上記に掲げる理由に類する事由があったとき。

詳細については、保険福祉課までお問い合わせください。

国民健康保険に加入している人が、病気やけがで保険診療を受けたとき、同じ月内に同じ医療機関で保険診療を受け( 入院と外来は別計算、総合病院では診療科別) 支払った医療費( 保険適用分) が法で定められた限度額を超えた場合に、申請によりその超えた額を高額療養費として支給します。

70歳以上74歳の方はひと月の保険適用診療すべてが高額療養費の合算対象となります。69歳までの方は同じ月に同一の医療機関で21,000 円以上の窓口負担があったものが合算対象となります。

また、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示することで医療費の支払いをあらかじめ自己負担限度額までにすることができます。なお、マイナ保険証を利用されている方は、医療機関窓口における自己負担額を超える支払いが免除されるため、限度額適用認定証は不要です。
 

70歳未満の方

計算の仕方

• 月の1日から末日まで、歴月ごとの受診
• 各医療機関ごとに計算
• 同じ医療機関でも入院、外来、歯科は別計算
• 同じ月内に21,000円以上の一部負担金を2回以上支払った場合は合算して計算
• 入院時の食事代、差額ベッド代、の件適用外の治療費は支給の対象外

70歳未満の自己負担限度額（月額）

70歳から74歳までの方

計算の仕方

• 月の1日から末日まで、歴月ごとの受診
• 入院、外来、歯科の区別はなく合算
• 入院時の食事代、差額ベッド代、保険外の治療費は支給の対象外

70歳以上75歳未満の自己負担限度額（月額）

国民健康保険に加入している方で、「限度額適用認定証」、「限度額適法・標準負担額減額認定証」の交付を受けることで、医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。入院など、医療費が高額になることがあらかじめ見込まれる場合は役場へ申請してください。

注）マイナ保険証を利用している方は申請不要で限度額適用を受けることができます。

《交付対象者となる方》

国民健康保険の加入者で、保険税の未納がない方。

注1）70歳以上の方については、現役並み所得（課税所得690万円未満）及び住民税非課税世帯の方のみ、限度額適用認定証が交付できます。それ以外の現役並み所得（課税所得690万円以上）及び一般の区分に当たる70歳以上の方については、医療機関等へ資格確認書等を提示することで、負担割合に応じた自己負担限度額までの窓口負担となりますので限度額適用認定証は不要です。

注2）世帯の国保加入者に未申告の方がいる場合、正しい負担区分を判定できない場合があります。

《入院時に利用する際の注意点》

住民税非課税者の方には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付し、入院時食事大の減額も受けられます。

毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に世帯で支払った医療費と介護サービス費の自己負担の合計金額が限度額を超えた場合は、申請により超えた分が「高額介護合算療養費」として支給されます。

注）基準日（7月31日）の翌日から2年以内に申請してください。

真鶴町国民健康保険の加入者の方が出産されると、出産育児一時金が支給されます。妊娠85日以上の死産・流産も含まれます。以前に加入されていた健康保険から出産育児一時金の給付を受ける場合は、真鶴町からの支給はありません。出産育児一時金は50万円です。原則として町から出産育児一時金を、病院等へ直接支払います。出産費用が50万円を超える場合はその差分額は退院時に病院等にお支払いください。また、50万円未満の場合、世帯主はその差額分を町に請求することができます。差額支給を受け取るためには役場への申請が必要です。

注）事由発生から2年以内に申請してください。

真鶴町国民健康保険の加入者の方が死亡したとき、申請により葬儀を行った方（喪主）に対し葬祭費の一部として5万円が支給されます。

注）事由発生から2年以内に申請してください。

医療機関を受診する際にはマイナ保険証または資格確認書を提示しますが、次の場合は保険適用外となります。

病気とみなされないもの

　健康診断、人間ドック、予防注射

　正常な妊娠、出産

　経済上の理由による妊娠中絶

　歯列矯正、美容整形

　軽度のしみ、わきがなど

国保の給付が制限される場合

　けんか、泥酔などによるけがや病気

　故意の事故や犯罪によるけがや病気

　医師や保険者の指示に従わなかったとき

他の保険等が使える場合

　業務上の病気やけが（労災保険の対象となります）

　交通事故等の第三者行為によるけが（加害者負担が原則となります）

交通事故等の第三者行為（加害者のいるもの）による傷病でも国民健康保険を使用することができます。

第三者行為による傷病は加害者がその治療費を負担することが原則であるため、国民健康保険は一時的に立替えをし、加害者へ費用請求することになります。そのため、国民健康保険を使用する際は必ず届出を行ってください。

届出の前に示談が成立したり、加害者から治療費を受け取っている場合はマイナ保険証または資格確認書を使用して治療を受けることができませんのでご注意ください。

届出には次の書式をご利用ください。