使　　用　　報　　告　　書	
使用年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　）	
時間	午前・午後　　　　時　　　分　　～　　午前・午後　　　　時　　　分	
使用施設
使用施設に〇	研 修 セ ン タ ー	冷 暖 房 機 器	 その他( 　　　　 ) 	
				
使用人数	合計　　　　　　　　名　　（男性　　　　　　名　・　女性　　　　　　名）	
使用目的		
使用団体名等	団体名
氏　名
住　所
連絡先　　　　　　　　　　　　　☎（　　　　　）　　　　　　－　　　　　　	
確認事項	１　机、椅子、物品等は元に戻しましたか。		
	２　放送設備、電気器具などの電源は切りました。		

確認した事項に✔ 	３　空調機(エアコン)は切りましたか。		
	４　室内灯、換気扇(トイレも含む)は切りましたか。		
	５　使用した部屋の掃除は済みましたか。		
	６　ゴミ等は持ち帰りましたか。		
	７　窓等の鍵は閉めましたか。		
	８　出入口の施錠を確認しましたか。		
	９　報告書の記入欄は確認しましたか。		
	　以上のとおり報告いたします。

記入者　　　　　　　　　　　　　　　　　	
特記事項	

　この欄は記入しないでください。	受付		確認