年　　月　　日　　
　　　真鶴町長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け真鶴町指令第　　号をもって許可を受け道路を占用中ですが、次のとおり　　　　変更しましたので、届けます。
変更種別	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
住所又は所在地			
氏　名　（代　表　者）
又は名称