年　　月　　日　　
　　　真鶴町長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　道路占用廃止（期間満了）に伴う道路原状回復（仮復旧）は、　　　　年　　月　　日に完了しましたので、次のとおり届けます。
　１　道路占用の場所　　路線名
　　　　　　　　　　　　真鶴町　　　　　　　　　　番地先
　２　工作物、物件又
　　　
　　　（長さ、幅、面
　　　積等）
　３　道路の復旧方法
　４　原状回復（仮復　　　　　年　　　月　　　日
　　　旧）の完了期日
　５　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　真鶴町指令第　　　号