年　　月　　日　　
　　　真鶴町長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け真鶴町指令第　　号をもって道路の占用許可を得ましたが、　　　　により占用を廃止しましたので、次のとおり届けます。
　１　道路占用の場所　　路線名
　　　　　　　　　　　　真鶴町　　　　　　　　　　番地先
　２　道路占用の目的
　３　道路占用の期間
　４　工作物、物件又
　　　
　　　（長さ、幅、面
　　　積等）
　５　道路の復旧方法
　６　占用廃止の時期
　７　添　付　書　類　　道路占用許可書の写し