年　　月　　日　　
　　　真鶴町長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　次のとおり道路を掘さくしたいので、関係書類を添えて申請します。
　１　道路掘さくの場所　　路線名
　　　　　　　　　　　　　真鶴町　　　　　　　　　　番地先
　２　道路掘さくの目的
　３　道路掘さくの期間　　許可の日から　　　　日間
　４　掘さく申請箇所の
　　　道路の状況及び掘
　　　さく面積
　５　
　６